Advies Droge mond, 2017

ADVIES DROGE MOND

Ivoren Kruis, november 2017

Dit advies Droge mond is bedoeld voor tandartsen, mondhygiënisten en preventieassistenten die te maken krijgen met patiënten met een droge mond. Het advies bevat inhoudelijke aspecten aan de begeleiding van de patiënt met een droge mond, de voorlichting, preventie, en behandelingen die de zorgverlener(s) alleen met hulp van de patiënt kunnen verrichten. Het advies Droge mond is opgesteld door het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten van het Ivoren Kruis.

1. INLEIDING

Bij een verminderde speekselsecretie treden problemen op bij spreken, kauwen en slikken. Daarnaast neemt de kans op het ontstaan van tandcariës, tandslijtage en infecties van de orale mucosa, bijvoorbeeld candidiasis, sterk toe. Bij ernstige monddroogheid kan een gave dentitie, indien geen adequate preventie wordt toegepast, binnen enkele maanden volledig te gronde gaan.

Speeksel bestaat grotendeels uit water (99,5%), eiwitten (glycoproteïnen en enzymen) mineralen en antimicrobiële stoffen. Het behoedt de lippen, mondhoeken, tong en het slijmvlies van de mond en keel tegen uitdroging en infectie. Speeksel beschermt de gebitselementen tegendemineralisatie en zorgt voor remineralisatie. Speeksel bevordert het spreken, kauwen, slikken en de spijsvertering en is belangrijk bij het proeven. Het speelt een rol bij de bloedstolling en de wondgenezing en houdt een prothese op zijn plaats (Van Amerongen, 2005).

Veel aandoeningen kunnen de oorzaak zijn van onvoldoende speeksel en een chronische droge mond. De voornaamste oorzaken zijn bijwerkingen van medicatie, psychische aandoeningen zoals angst of stress, (systeem)ziekten, zoals het syndroom van Sjögren en beschadiging bij bestraling van hoofd-halstumoren. Speekselsecretie kan hierdoor reversibel, maar ook irreversibel zijn verstoord. Omdat afgenomen speekselsecretie catastrofale gevolgen kan hebben voor het gebit, de monden algemene gezondheid en de ervaren kwaliteit van leven, is het de verantwoordelijkheid van de tandarts en mondhygiënist een droge mond tijdig te herkennen, liefst voordat de mondgezondheid verslechtert.
Tijdens het periodiek mondonderzoek (PMO) kan de mondzorgverlener eenvoudig nagegaan of een drogemondonderzoek is geïndiceerd. Bij het PMO actualiseert de mondzorgverlener onder meer de anamnese en het medicatieoverzicht, gevolgd door een extra- en intra-oraalonderzoek (Richtlijn PMO, 2007). ”Hierbij kunt u oorzaken, klachten en symptomen van een droge mond waarnemen.” Bij een patiënt met cariëactiviteit die het Basisadvies Cariëpreventie correct uitvoert (groep 4, rood) is het van belang na te gaan of er sprake is van een chronische droge mond (Advies Cariëpreventie, Ivoren Kruis, 2011). Een drogemondonderzoek bestaat uit onderzoek naar xerostomie, de speekselklierfunctie en voedingsgewoonten.

Bij speekselklierfunctieonderzoek worden secretiesnelheid, zuurgraad en viscositeit van het ongestimuleerde, kauwgestimuleerde en eventueel zuurgestimuleerde totaalspeeksel gemeten. Dit is van belang voor het vaststellen van de ernst en de mogelijke oorzaak van hyposialie.Speekselklieronderzoek is verder van belang voor de begeleiding en behandeling van een patiënt met een droge mond. Doel is met de juiste maatregelen een droge mond te verlichten en de mondgezondheid inclusief de gezondheid van het mondslijmvlies te bevorderen. Het is van belang alle bevindingen en afspraken zorgvuldig vast te leggen.

2. SPEEKSEL EN SPEEKSELKLIEREN

Er zijn drie paar grote speekselklieren. De linker en rechter glandula (klier) parotis, de linker en

rechter glandula submandibularis en de linker en rechter glandula sublingualis (afb. 2.1). Verder zijn er vier- tot zevenhonderd kleine slijmklieren in het mondslijmvlies van de lip, tong, wang, mondbodem, verhemelte en keel (glandulae mucosae) (afb. 2.2). Samen nemen deze ongeveer zeven tot acht procent van het totaalspeeksel voor hun rekening. De speekselsecretie heeft een dag- en nachtritme. Tijdens de slaap staat de speekselsecretie bijna stil. Er is veel inter- en intra-individuele variatie in de hoeveelheid speekselafscheiding. In rust wordt normaal 0,3-0,4 ml/min afgescheiden en bij stimulatie 1,5-2,0 ml/min. Dat resulteert in gemiddeld 500-600 ml speeksel per dag (afb. 2.3 en 2.4).



1. oorspeekselklier (glandula parotis)

2. onderkaakspeekselklier (glandula submandibularis)

3. ondertongspeekselklier (glandula sublingualis)

Afbeelding 2.1 De ligging van de drie grote speekselklieren van de mens

 



            1. hard palatum

            2. palatinale speekselklieren

            3. zacht palatum

           Afbeelding 2.2
           Anatomische ligging van de vele palatinale speekselkliertjes. Zi secreteren seromuceus speeksel

           Bron: Veerman en Vissink, 2014.

 





De speekselsecretiesnelheid vertoont een grote spreiding en is onder meer afhankelijk van geslacht, leeftijd en lengte. Lange mensen scheiden in het algemeen meer speeksel af dan kleine mensen. De ongestimuleerde secretiesnelheid daalt bij vrouwen rond het 55ste jaar en blijft daarna nagenoeg gelijk. Deze daling wordt toegeschreven aan de menopauze. Bij mannen neemt de secretiesnelheid na het 65ste levensjaar af (Yeh et al, 1998; Sreebny en Vissink, 2010). De verschillende klieren scheiden verschillende typen speeksel af (tabel 2.1). Speeksel uit de verschillende klieren vormen samen mondvloeistof of totaalspeeksel.



3. BELANG VAN SPEEKSEL VOOR DE MONDGEZONDHEID



Speeksel heeft een neutrale pH en bevat onder meer de bufferende stoffen zoals bicarbonaat, fosfaat en eiwitten. Deze bufferende stoffen neutraliseren een pH-verlaging die kan optreden na gebruik van zuren, of in plaque na gebruik van suikers. In speeksel zijn de concen-traties van calcium en fosfaat oververzadigd ten opzichte van glazuur en dentine. Dit heeft tot gevolg dat het mondmilieu onder rustomstandigheden (re-)mineralisatie bevordert.
Remineralisatie wordt gezien als een belangrijke factor voor het in stand houden van de integriteit van de tanden en kiezen en voor herstel van beginnende cariëslaesies. Speeksel bevat ook anti-microbiële eiwitten. Er worden twee soorten onderscheiden: de aan het verworven imuunsysteem gerelateerde eiwitten, de immunoglobulinen en de aan het aangeboren immuunsysteem gerelateerde eiwitten, zoals lysozym, lactoferrine, lactoperoxidase, agglutinine, mucinen (helpen bij de bevochtiging en ‘smering’ van de mond), cystatine en histatine. Bijlage 1 geeft een overzicht van de bestanddelen van speeksel en hun belangrijkste functies.

De functies van het speeksel zijn het resultaat van een samenspel van bestanddelen. Hierdoor is het moeilijk om de bijdrage van afzonderlijke bestanddelen aan de bescherming van de mond of omgekeerd het effect van afwezigheid van afzonderlijke bestanddelen van het speeksel op de mondgezondheid te kwantificeren. De relatie tussen buffercapaciteit, calcium- en fosfaatconcentratie, specifieke immunoglobulinen bij normale speekselvloed en cariërisico is minder duidelijk. Voor andere speekselbestanddelen en -eigenschappen werden geen duidelijke associaties met cariërisico gevonden. Bij een sterk gereduceerde secretiesnelheid van ongestimuleerd speeksel, gestimuleerd speeksel of beide, neemt het risico op carië, erosie, parodontitis en orale ontstekingen toe (tabel 3.1).



4. XEROSTOMIE EN HYPOSIALIE



Xerostomie is het gevoel (de subjectieve beleving) van een droge mond. Er is sprake van xerostomie wanneer een patiënt klaagt over een droge mond. Xerostomie kan betrouwbaar worden gemeten met een xerostomievragenlijst (Thomson et al, 2011, Van der Putten, 2011). Xerostomie hoeft niet gepaard te gaan met hyposialie.
Er is sprake van hyposialie wanneer de ongestimuleerde secretiesnelheid verminderd is. Hyposialie kan betrouwbaar worden vastgesteld met een speekselvloedmeting waarbij de hoeveelheid ongestimuleerd totaalspeeksel wordt gemeten (FDI, 1992). Hyposialie hoeft niet gepaard te gaan met xerostomie. Xerostomie en hyposialie hoeven dus niet samen te vallen (afb. 4.1).



Referentiewaarden
De referentiewaarde (of normaalwaarde) is in de geneeskunde meestal niet een waarde, maar een interval, waarbinnen bij een bepaald onderzoek de uitkomst ‘hoort te vallen’. De tabellen 4.1 en 4.2 tonen de referentiewaarden voor de secretiesnelheid en zuurgraad van speeksel.



5. PREVALENTIE VAN XEROSTOMIE EN HYPOSIALIE

De prevalentie van xerostomie is niet met zekerheid te zeggen. Wanneer gevraagd wordt naar drogemondklachten, is een positief antwoord sterk afhankelijk van de wijze waarop de vraag is geformuleerd. In een populatie in de VS gaf bij toenemende leeftijd 14 tot 46% een positief antwoord wanneer naar drogemondklachten werd gevraagd (Sreebny, 2000). Kalsbeek (2001) registreerde dat 43% van de thuiswonende ouderen in Nederland in de leeftijd van zestig tot tachtig jaar weleens een droge mond ervaart. Van hen verklaarde 25% er last van te ondervinden. Van vijftig bewoners van een verpleeghuis (gemiddelde leeftijd 78 jaar) gaf 52% aan last te hebben van xerostomie, waarbij geen verschil werd aangetoond tussen mannen en vrouwen (Van der Putten et al, 2003). Van de onderzochte bewoners had 48% hyposialie met een ongestimuleerde secretiesnelheid lager dan 0,20 ml/min en bij 24% was dit lager dan 0,10 ml/min. Vrouwen hadden een significant lagere ongestimuleerde secretiesnelheid dan mannen. Bij een derde van de bewoners werd een verminderde secretiesnelheid vastgesteld na stimulatie door kauwen of het aanbrengen van citroenzuur op de tong. Als zowel de ongestimuleerde als de gestimuleerde speekselafgifte is verminderd, wordt een mond gortdroog (Van der Putten et al, 2003). Bij de totale bevolking van Nederland wordt geschat dat zes tot acht procent van de bevolking hyposialie heeft en dat het vaker voorkomt bij ouderen (Vissink en Spijkervet, 1994) (afb. 5.1).





6. ETIOLOGIE VAN XEROSTOMIE EN HYPOSIALIE

6.1 Geneesmiddelen

Chronisch gebruik geneesmiddelen
In 2014 slikte 55% van de apotheekbezoekers (92% van de Nederlandse bevolking) per dag één of meer geneesmiddelen chronisch, 43% van de apotheekbezoekers gebruikte één tot en met vier geneesmiddelen chronisch en twaalf procent van de apotheekbezoekers is polyfarmaciepatiënt en gebruikte vijf of meer geneesmiddelen chronisch (afb. 6.1). Het chronisch gebruik van geneesmiddelen (langer dan drie maanden) kan bij de gebruiker een droge mond veroorzaken.



Xerogeen
Ongeveer de helft van alle geneesmiddelen hebben een xerogene bijwerking. Dit kan zowel xerostomie of hyposialie betreffen. In de bijsluiter wordt de bijwerking ’droge mond’ niet altijd vermeld (Van Amerongen en Van der Putten, 2002). In bijsluiters wordt ook niet vermeld dat een droge mond consequenties kan hebben voor de mondgezondheid, indien er geen aanvullende preventieve maatregelen worden toegepast. Het drogemondeffect is veelal reversibel als de patiënt het gebruik van de medicatie staakt. Door het gebruik van geneesmiddelen zijn de speekselklieren zelf meestal niet aangetast, maar alleen neuronaal geblokkeerd.

Anti-adrenergica blokkeren vooral de secretie van eiwitrijk (muceus) speeksel, terwijl anti-cholinergica vooral de afgifte van waterig (sereus) speeksel blokkeren. Geneesmiddelen zoals analgetica (pijnstillers), antihistaminica (anti-allergie), antipsychotica (anti psychose), ßblokkers (bloeddruk), diuretica (plaspillen), parasympathicolytica (ontspanning), tranquillizers (kalmerende middelen) en tricyclische antidepressiva (tegen depressie) kunnen de traan- en speekselproductie verminderen. Het gebruik van cytostatica (anti celdeling) kan eveneens leiden tot een veelal reversibele reductie van de speekselsecretie.

Tabel 6.1 geeft een overzicht van geneesmiddelen met een droge mond als mogelijke bijwerking

 

Als vuistregel kan worden gehanteerd dat bij chronisch

gebruik (langer dan drie maanden) van vijf geneesmiddelen

of meer per dag de kans groot is dat de speekselsecretie is

geremd.

 

 

 

Het is aangetoond dat het vóórkomen van een droge mond ook samenhangt met het aantal geneesmiddelen dat iemand per dag gebruikt. Bij het chronisch gebruik van één tot en met vier geneesmiddelen is het raadzaam van elk middel de bijwerking droge mond op te zoeken. Gekeken kan worden op farmacotherapeutischkompas.nl, lareb.nl en drymouth.info. Het chronisch gebruik tot en met vier geneesmiddelen per dag wordt alleen als mogelijke oorzaak beschouwd als ten minste een van deze geneesmiddelen een xerogene werking heeft. Bij het chronisch gebruik van vijf of meer geneesmiddelen per dag, wordt ervan uitgegaan dat er reductie van de speekselvloed is. Kijk in dat geval zorgvuldig naar mogelijke klachten en symptomen. U kunt de patiënt voor medicatiebeoordeling naar de apotheek verwijzen, al dan niet via de huisarts.



6.2 (Systeem)ziekten
Bij het syndroom van Sjögren, lupus erythematodes, reumatoïde artritis, type 1 diabetes, multiple sclerose, sarcoïdose, fenomeen van Raynaud en cystische fibrose is er sprake van klierpathologie. Dat begint met een verminderde ongestimuleerde speekselsecretie. Door aantasting van de speekselklieren neemt na verloop van tijd ook de gestimuleerde speekselsecretiesnelheid langzaam maar zeker irreversibel af. Bij het geleidelijk afnemen van de secretiesnelheid vindt gewenning plaats, zodat de hyposialie soms pas laat wordt opgemerkt. Zie bijlage 2 voor een uitgebreid overzicht van aandoeningen die de speekselklierfunctie beïnvloeden.

Het is niet ongebruikelijk dat de tandarts of mondhygiënist de eerste zorgverlener is, die wordt geconfronteerd met een klachtenpatroon passend bij het syndroom van Sjögren (SS). Of de mondzorgverlener ziet bij SS passende klinische symptomen in de mond, voordat de diagnose SS is gesteld. Voor een medische diagnose moet de patiënt na overleg naar de eigen huisarts, een gespecialiseerde reumatoloog of een internistimmunoloog worden verwezen.

6.3 Hoofd-halstumoren
Behandeling van hoofd-halstumoren zal in veel gevallen hyposialie veroorzaken. Bij radiotherapie in het hoofd-halsgebied worden de speekselklieren meestal blijvend beschadigd en kan het, zelfs vele jaren later, niet mogelijk zijn de speekselsecretie te stimuleren.

6.4 Overige oorzaken
Chemotherapie kan eveneens xerostomie en hyposialie veroorzaken. Hyposialie bij chemotherapie is veelal reversibel. Daarnaast is er nog een reeks oorzaken van chronische hyposialie, zoals psychische oorzaken zoals angst of stress, speekselklieraandoeningen, speekselstenen, dehydratie en trauma van de speekselklieren, smaakstoornissen, dragen van een gebitsprothese, verminderde kauwfunctie, (herhaalde) behandeling met radioactief jodium, allergie voor metalen, nieraandoeningen, HIV, hepatitis C en graft versus host disease.


7. SYMPTOMEN VAN XEROSTOMIE EN HYPOSIALIE



De symptomen van xerostomie en hyposialie kunnen worden verdeeld in klachten die de patiënt benoemt (subjectieve symptomen; xerostomie) en in klinische symptomen die de tandarts of mondhygiënist kan waarnemen (objectieve symptomen; hyposialie).

7.1 Klachten
Patiënten kunnen ongevraagd of gevraagd klagen over een droge mond of keel, weinig, draderig, taai of schuimig speeksel, een vieze smaak of dorst, slecht slapen en ‘s nachts wakker worden. Andere klachten zijn slechte adem (halitose), moeite met spreken, kauwen of slikken (dysfagie), veranderde smaaksensatie (dysgeusie), slijmaccumulatie, een brandend gevoel of contactallergie in de mond (tabel 7.1).



Voor het objectiveren van de subjectieve klacht en om de ernst van de klacht te bepalen, kunt u de patiënt vragen de xerostomievragenlijst (XI-NL) in te vullen (afb. 9.3).

7.2 Klinische symptomen
De tandarts of mondhygiënist kan tijdens het PMO tandplaque aantreffen, die lastig te verwijderen is, ondanks dat de patiënt frequent de tanden poetst. Ook kan de mondspiegel met een wit beslag worden bedekt of aan de tong of wangen blijven kleven. Soms blijven voedselresten aan het gebit of mucosa plakken. Ook kan de patiënt cariësactief zijn. De cariësactiviteit bij hyposialie kan zich uiten in onverwacht veel nieuwe cariëslaesies, in cariëslaesies op ongewone locaties, bijvoorbeeld in de onderincisieven en op incisale randen (afb. 7.1 en 7.2). De tandhalzen kunnen gevoelig zijn en tanderosie en gingivitis kunnen optreden. Bij hyposialie kunnen droge lippen en mondhoekraghaden (afb. 7.3), een droge gladde tong of een droge tong met groeven (afb. 7.4 en 7.5) voorkomen, alsook droge slijmvliezen of ontstoken mondslijmvliezen (stomatitis), zoals orale mucositis (afb. 7.6). De speekselklieren kunnen pijnlijk en gezwollen zijn. Raadpleeg tabel 7.2 voor een overzicht van de klinische objectieve symptomen van hyposialie. Veel voorkomende symptomen van hyposialie bij prothesedragers zijn een rode mucosa onder de gebitsprothese, overmatige aanwezigheid van voedseldebris op de orale mucosa of gebitsprothese en schuimig speeksel. Bovendien kunnen prothesedragers met een hyposialie de gebitsprothese soms moeilijk verdragen.





8. INDICATIE DROGEMONDONDERZOEK



Tijdens het PMO kunt u eenvoudig nagaan of uw patiënt mogelijk last heeft van een droge mond aan de hand van de oorzaken, klachten en klinische symptomen, zoals beschreven in hoofdstukken 6 en 7. Op grond van de door u geconstateerde oorzaken, klachten, en klinische symptomen, bepaalt u of de patiënt een drogemondonderzoek (DMO) nodig heeft. Op basis van alle bevindingen krijgt uw patiënt een drogemondscore (DMS; zie hoofdstuk 9). De drogemondscore vormt de leidraad voor een daarbij horend (preventief) behandelplan.

Oorzaken xerostomie en hyposialie
Bij het actualiseren van de anamnese kunnen mogelijke oorzaken van xerostomie en hyposialie blijken. De meest voorkomende oorzaken van xerostomie zijn: droge mondslijmvliezen door dun-waterig speeksel of onvoldoende speeksel uit de glandula mucosae. De meest voorkomende oorzaken van hyposialie zijn: medicatie (tabel 6.1), (systeem)ziekten, zoals het syndroom van Sjögren, hoofd-halstumoren en overige, zoals psychische factoren, met name angst of stress.

Geneesmiddelengebruik
Actualiseer het geneesmiddelengebruik op de patiëntenkaart aan de hand van het meegebrachte actuele medicatieoverzicht. Op dit overzicht staat de naam van elk geneesmiddel, dat uw patiënt via de apotheek gebruikt, met vermelding van sterkte en dosering, alsmede de wijzigingen die hebben plaatsgevonden. Bij merkgeneesmiddelen staat bovendien de stofnaam vermeld. Een korte beschrijving van de indicatie voor het geneesmiddel (bijvoorbeeld ‘slaapmiddel’) is eveneens vermeld. Registreer het aantal geneesmiddelen nul, éé tot en met vier of vijf en meer, dat de patiënt chronisch (langer dan drie maanden) gebruikt. Het chronisch gebruik van één tot en met vier geneesmiddelen per dag wordt alleen als mogelijke oorzaak beschouwd als tenminste één van de geneesmiddelen een xerogene werking heeft. Zoek dit op en noteer dit op de patiëtenkaart. Bij het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen per dag wordt ervan uitgegaan dat er een verminderde secretiesnelheid is. In dat geval moet zorgvuldig naar mogelijke klachten en symptomen gekeken worden. Kijk in dat geval zorgvuldig naar mogelijke klachten en symptomen.

Klachten
De patiënt kan spontaan of desgevraagd klagen over subjectieve symptomen van een droge mond, zoals een droge mond of keel, vieze smaak, slechte adem en dorst. Andere klachten zijn moeite met spreken, kauwen of slikken, slijmaccumulatie, een brandend gevoel in de mond, slecht slapen of ‘s nachts wakker worden (tabel 7.1).

Klinische symptomen
Wees bij het extra- en intra-oraal onderzoek alert op de klinische symptomen van een droge mond aan lippen, mondhoeken, tong, orale mucosa (slijmvliezen), gebitselementen en speekselklieren. Let bovendien op dunwaterig of stroperig, draderig of schuimig speeksel; orale lichenoïde contactlaesies; plaqueaccumulatie; verminderde orale klaring; voedselresten en debris op de tanden of tong of langs de tandvleesranden (tabel 7.2).

8.1 Indicatie drogemondonderzoek
Er is geen drogemondonderzoek nodig als er geen risicofactor in de anamnese is aangetroffen en er geen klachten of klinische symptomen zijn. Indien er alleen klachten zijn, maar de klachten bestaan korter dan drie maanden, kunt u tot een volgend PMO afwachten of de klachten verdwijnen. Ook indien er wel risicofactoren worden aangetroffen, maar er zijn geen klachten en geen klinische symptomen, hoeft er geen drogemondonderzoek te worden gedaan. Wel is voorlichting van de patiënt omtrent de risicofactor(en) van belang. Vertel de patiënt dat de door u geconstateerde oorzaak van een droge mond kan resulteren in een verminderde secretiesnelheid en zuurgraad van het speeksel, hetgeen de mondgezondheid kan verslechteren. U kunt vrouwen van 55 jaar en ouder informeren over de menopauze. Die kan resulteren in een verminderde secretiesnelheid. Mannen van zestig jaar en ouder kunt u vertellen dat uit onderzoek is gebleken dat bij mannen van die leeftijd sprake kan zijn van een verminderde secretiesnelheid.

Er is wel een indicatie voor het uitvoeren van een drogemondonderzoek in alle andere gevallen: er bestaan langer dan drie maanden klachten en/of er zijn klinische symptomen waarbij u wel of geen risicofactoren aantrof. Er kan dan sprake zijn van een nog niet geconstateerde autoimmuunziekte bijvoorbeeld syndroom van Sjögren. Bij groep 4 (rood) uit het Basisadvies Cariëspreventie: cariësactiviteit waarbij het Basisadvies Cariëspreventie correct wordt uitgevoerd, is een DMO ook geïndiceerd. Zie voor een beschrijving van de oorzaken, klachten en klinische symptomen hoofdstukken 6 en 7.

8.2 Uitvoeren drogemondonderzoek (DMO)
Een drogemondonderzoek kan in de mondzorgpraktijk worden uitgevoerd. U kunt ook besluiten de patiënt hiervoor te verwijzen naar een collega die zich hierop heeft toegelegd. Een voorbeeld van een verwijsbrief voor DMO treft u aan in bijlage 3.

9. DROGEMONDONDERZOEK

Een volledig drogemondonderzoek bestaat uit speekselmetingen, afname van een xerostomievragenlijst en een voedingsanalyse. De uitkomsten van de ongestimuleerde, kauwgestimuleerde en zuurgestimuleerde speekselmetingen en de xerostomievragenlijst geven samen een drogemondscore. Deze score geeft richting aan het drogemondadvies (tabel 10.3). Het is verstandig de zitting van het drogemondonderzoek direct te starten met het speekselonderzoek. Dan wordt de meting van de ongestimuleerde secretiesnelheid zo min mogelijk verstoord. Bij sommige patiënten laat de mondsituatie het niet toe alle testen uit te voeren. Zo kunnen er patiënten zijn die de zuurstimulatie niet verdragen.

9.1 Speekselmetingen
In de mondzorgpraktijk richt u zich op het verzamelen van het totaalspeeksel. De secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit van ongestimuleerd, kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel bepalen de klachten en klinische symptomen van een droge mond. De secretiesnelheid vertoont een dag- en nachtritme en is derhalve afhankelijk van het tijdstip waarop u meet. Om speekselmetingen met elkaar te kunnen vergelijken, is het dus van belang de secretiesnelheid altijd op eenzelfde wijze en op hetzelfde tijdstip van de dag te bepalen, bijvoorbeeld tussen 9:00 en 12:00 uur. Instrueer de patiënt ten minste anderhalf uur voor de afname niet te eten, te drinken (water uit de kraan is toegestaan), te roken en geen tanden te poetsen. Controleer voor de speekselmeting of uw patiënt deze instructie heeft opgevolgd. Zo niet, dan kunt u met de patiënt het beste een nieuwe afspraak maken. Verzoek de patiënt voor en tijdens de afname zo min mogelijk te praten. De benodigdheden voor speekselmetingen (afb. 9.1) vindt u in bijlage 4.

 

 

 

 

Afbeelding 9.1 Benodigdheden voor speekselmeting
Foto: dr. C.P. Bots, Het Nederlands Speekselcentrum

Afname van ongestimuleerd speeksel
Om ongestimuleerd speeksel af te nemen, zet u de patiënt rechtop in een stoel. Vraag hem eerst het speeksel dat zich in de mond bevindt, door te slikken. Verzoek de patiënt aansluitend gedurende vijf minuten al het speeksel dat zich spontaan in de mond verzamelt voorzichtig (zonder de secretiesnelheid te stimuleren) uit te spugen in een vooraf gewogen bekertje. Instrueer de patiënt niet te slikken, geen kauwbewegingen of zuigbewegingen te maken en niet te praten. Dit stimuleert de speekselvloed.

Afname van kauwgestimuleerd speeksel
Om kauwgestimuleerd speeksel te verzamelen geeft u de patiënt een ‘kauwblokje’, smaak- en reukloze paraffine, opgevouwen parafilm of een elastiekje, om op te kauwen. Gebruik altijd hetzelfde product. Laat de patiënt hier eerst een minuut op kauwen. Vraag dan het speeksel (en niet het kauwblokje) dat zich in de mond heeft gevormd, door te slikken. Vervolgens moet de patiënt gedurende vijf minuten elke halve minuut het aanwezige speeksel, zonder het kauwblokje, uitspugen in een vooraf gewogen bekertje.

Afname van zuurgestimuleerd speeksel
Zuurgestimuleerd speeksel verzamelt u door de tong ver uit te laten steken en een chirurgisch wattenstaafje gedrenkt in een 2% citroenzuuroplossing gedurende vijf minuten elke halve minuut vanaf dorsaal langs de zijkanten van de tong en tongpunt te strijken (afb. 9.2). Uiteraard vraagt u de patiënt eerst het speeksel dat zich in de mond bevindt, door te slikken. Vraag de patiënt steeds het speeksel uit te spugen in het afgewogen bekertje, voordat u het wattenstaafje van achteren naar voren langs de tongrand strijkt.



 

 

 

 

Afbeelding 9.2 De tongranden worden van achter naar voren geprikkeld met een chirurgisch wattenstaafje gedrenkt in citroenzuur
Foto: dr. C.P. Bots. Het Nederlands Speekselcentrum

Secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit
Van elk speeksel kunt u de secretiesnelheid, zuurgraad en visco-elasticiteit bepalen.

Secretiesnelheid
De secretiesnelheid wordt uitgedrukt in de hoeveelheid speeksel (ml) per tijdseenheid (min) en wordt met een zakweegschaal bepaald (1 gram = ± 1 ml). De bekertjes moeten dus na het opvangen van het speeksel wederom worden gewogen. U berekent de secretiesnelheid door het gewicht aan speeksel door het aantal minuten van opvang te delen. Het verdient aanbeveling om zowel het totaal aantal milliliter speeksel na vijf minuten als de milliliters per minuut (ml/min) te noteren op een formulier als weergegeven in tabel 9.1 en vast te leggen in uw patiëntendossier. Indien sprake is van verminderde speekselvloed is het van belang om de patiënt hierover te informeren. De mate waarin de secretiesnelheid nog te stimuleren is door kauwen of smaak (het aanbrengen van citroenzuur op de tongrand), is van belang voor de behandeling van een droge mond. Zie paragraaf 9.4 en tabel 10.3.

Grenswaarden
De grenswaarden voor ongestimuleerd speeksel voor een echt droge mond lopen in de literatuur uiteen van 0,10 ml/min tot 0,16 ml/min. Een van de diagnostisch criteria voor het syndroom van Sjögren is een secretiesnelheid ongestimuleerd speeksel < 0,1 ml/min (Diagnostische criteria syndroom van Sjögren, Amerikaans-Europese classificatiecriteria, 2002). De grenswaarde voor hyposialie van kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel is een secretiesnelheid < 0,5 ml/ min (tabel 4.1).

Zuurgraad bepalen
Gebruik om de zuurgraad te bepalen pH-indicatorstrips met in ieder geval het bereik van pH 4.0 tot 8.0. Dompel de pH-strips ongeveer twee seconden in het afgenomen speeksel. Vergelijk de kleur van de pH-strips direct met de kleuren van de bijbehorende standaardreeks.

Grenswaarden
De pH van ongestimuleerd speeksel varieert normaliter tussen pH 6,8 - 7,5. De pH van kauwgestimuleerd speeksel stijgt naar pH 7,0 - 8,0. De pH van zuurgestimuleerd speeksel daalt na stimulatie met zuur naar waarden tussen pH 5,5 - 6,5. Bij gebruik van sommige voedingsmiddelen, zoals drop en sommige geneesmiddelen, kunt u een lage pH van ongestimuleerd speeksel meten.

Visco-elasticiteit beoordelen
Na het verzamelen van het speeksel bekijkt u de consistentie (visco-elasticiteit of vloeibaarheid) van ongestimuleerd speeksel. De visco-elasticiteit van het speeksel kunt u op eenvoudige wijze bepalen door het ongestimuleerd speeksel - na weging en pH-bepaling - uit het bekertje te laten lopen. Trekt het speeksel een draad, dan is het seromuceus. Is het speeksel dunwaterig, dan is het sereus. Is het speeksel stroperig dan is het muceus. Ongestimuleerd speeksel is normaliter seromuceus. Soms is het ongestimuleerd speeksel echter zo dun waterig dat, hoewel er voldoende wordt gevormd, het speeksel niet blijft kleven aan het mondoppervlak. De slijmvliezen drogen dan snel uit. Deze patiënten zullen mogelijk over xerostomie klagen. Op dit moment is er geen behandeling om de visco-elasticiteit van ongestimuleerd speeksel te vergroten. Kauwgestimuleerd en zuurgestimuleerd speeksel zijn gewoonlijk sereus.



9.2 Xerostomievragenlijst
De volledige xerostomievragenlijst bestaat uit elf vragen, maar er bestaat ook een verkorte Nederlandse versie met vijf vragen met antwoordmogelijkheden op een 3-punt Likertschaal (afb. 9.3), die gevalideerd is bij ouderen (n=1.586) in vier landen (Thomson et al, 2011). De xerostomiescore (variërend van 5-15) is een maat voor de ernst van de xerostomie. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de xerostomie. Er is sprake van xerostomie bij een score ≥ 8. Deze xerostomievragenlijst kunt u gebruiken om de ernst en het verloop van de xerostomie te meten en om het effect van uw eventuele ingezette behandeling te beoordelen. De xerostomievragenlijst is ook te vinden in bijlage 5.



9.3 Voedingsdagboek

Het voedingsdagboek kunt u eventueel bij het maken van een afspraak voor het drogemondonderzoek aan de patiënt meegeven om thuis in te vullen. Of u stuurt het van tevoren aan de patiënt toe. Om een nauwkeurig inzicht te krijgen van de innamefrequentie van eten en drinken en de typen voedsel die worden genuttigd, kunt u een week lang een voedingsdagboek (afb. 9.4) laten bijhouden. Hierin kunt u aangeven welke producten bijdragen aan het cariësrisico (suikerhoudend) of aan het erosierisico (zure producten). Het advies over het aantal momenten per dag waarop suikerhoudende en zure producten gebruikt kunnen worden, is afhankelijk van de mate van droge mond (zie tabel 10.3). Een voedingsdagboek kunt u bestellen of downloaden bij het Ivoren Kruis. Als alternatief kunt u de patiënt foto’s van de maaltijden en tussendoortjes laten maken en deze bespreken.

 

 

Afbeelding 9.4 Voorbeelddag voedingsdagboek



9.4 Drogemondscore
Het drogemondadvies aan uw patiënt is afhankelijk van uw bevindingen bij het drogemondonderzoek.Op basis van uw bevindingen zijn patiënten ruwweg in te delen in vijf categorieën: drogemondscore (DMS) 0 tot 4. De scores zijn zo samengesteld dat als de speekselmeting verminderde speekselvloed heeft vastgesteld, de resultaten van de xerostomievragenlijst geen rol meer spelen. De ondergrens voor normale speekselvloed die hier wordt gehanteerd, is wat hoger dan de officiële grens voor hyposialie, aangezien gebitsrisico’s en klachten al eerder kunnen optreden. Bovendien worden deze testen pas uitgevoerd bij personen die al langer dan zes maanden klachten hebben of waarbij u objectieve symptomen in de mond heeft vastgesteld.

DMS 0 Géén xerostomie (xerostomiescore < 8), géén verminderde speekselvloed: ongestimuleerd (≥ 0,2 ml/min), kauwgestimuleerd (≥ 0,5 ml/min) en zuurgestimuleerd (≥ 0,5 ml/min). Bij DMS 0 raadt u uw patiënt het Basisadvies Cariëspreventie aan.

DMS 1 Xerostomie (xerostomiescore ≥ 8), géén verminderde speekselvloed: ongestimuleerd (≥ 0,2 ml/min), kauwgestimuleerd (≥ 0,5 ml/min) en zuurgestimuleerd (≥ 0,5 ml/min). Bij DMS 1 raadt u uw patiënt het advies xerostomie aan.

DMS 2 Verminderde speekselvloed: ongestimuleerd (< 0,2 ml/min) en geen verminderde peekselvloed kauwgestimuleerd (≥ 0,5 ml/min) en zuurgestimuleerd (≥ 0,5 ml/min). Bij DMS 2 raadt u uw patiënt het advies hyposialie, speeksel te stimuleren aan.

DMS 3 Verminderde speekselvloed: ongestimuleerd (< 0,2 ml/min) en kauwgestimuleerd (< 0,5  l/min)of zuurgestimuleerd (< 0,5 ml/min). Bij DMS 3 raadt u uw patiënt het advies hyposialie, speeksel beperkt te stimuleren aan.

DMS 4 Verminderde speekselvloed: ongestimuleerd (< 0,2 ml/min), kauwgestimuleerd (< 0,5 ml/min)en zuurgestimuleerd (< 0,5 ml/min). Bij DMS 4 raadt u uw patiënt het advies hyposialie, speeksel niet meer te stimuleren aan.
 

10. PREVENTIEVE ADVIEZEN EN BEHANDELINGEN BIJ EEN DROGE MOND

Patiënten met een droge mond met verminderde speekselvloed hebben extra zorg en begeleiding nodig, in verschillende mate naar de ernst van de klacht en de optredende klinische problematiek. De begeleiding bestaat uit periodiek mondonderzoek toegespitst op drogemondklachten, adviezen voor het verlichten van de subjectieve klachten, adviezen en preventieve en therapeutische behandeling van de klinische problemen van het gebit en van het mondslijmvlies (tabel 10.3).

10.1 Professionele zorg, monitoring en verwijzingen
Om patiënten met een droge mond of drogemondklachten goed te kunnen begeleiden, moet u ze vaker zien. Zeker indien klinische problemen zijn opgetreden als gevolg van de droge mond,kan er sprake zijn van een verhoogd risico en daarmee een verkort PMO-interval. Dit interval kunt u afstemmen op de individuele behoefte en in ernstige gevallen tot twee of drie maanden reduceren. In principe geldt hoe lager de speekselvloed en hoe hoger het gebitsrisico en hoe korter de controletermijn. Houd bij de bepaling van de lengte van de controletermijn rekening met de cariësactiviteit, gezondheid van het tandvlees, medewerking en zelfredzaamheid van de patiënt. Het kan voor de patiënt prettig zijn de afspraak met de tandarts en met de mondhygiënist af te wisselen. Spreek af welke zorgverlener de eindverantwoordelijkheid draagt.Geef de patiënt altijd een vervolgafspraak om de continuïteit te waarborgen.

Verminderde speekselvloed kan reversibel of irreversibel zijn of kan een progressief karakterhebben. Actualiseer daarom regelmatig uw verzamelde gegevens: anamnese en xerostomieklachten, geneesmiddelengebruik, speekselmetingen, voedingsanalyse.

Aanpassen geneesmiddelengebruik
Bij een patiënt met een droge mond die is geassocieerd met chronisch geneesmiddelengebruik, valt te overwegen te onderzoeken of de geneesmiddelenkeuze of hoeveelheid kan worden aangepast. U kunt hiervoor verwijzen naar de apotheker voor het beoordelen en het mogelijk aanpassen van het geneesmiddelengebruik. Soms geldt hier het trial-en-error-principe: geneesmiddel A kan een droge mond veroorzaken bij patiënt A, maar niet bij patiënt B. Een voorbeeld van een verwijsbrief vindt u in bijlage 6.

Uit onderzoek blijkt dat polyfarmaciepatiënten van 55-88 jaar (n=2.037), patiënten met(systeem)ziekten of Orale Candidiasis een lager vitamine-D-gehalte hebben dan gezondepersonen (Bouzid et al, 2016). U kunt de patiënt wijzen op de vitamine-D-suppletie-adviezen van de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum. Gebruik de folders ‘Heb jij extra vitamine D nodig?’ en ’Informatie over extra vitamine D’ van het Voedingscentrum. Zie ook voedingscentrum.nl/encyclopedie/vitamine-d.aspx.

Bij vermoeden van (systeem)ziekten
Een drogemondpatiënt zonder een duidelijke risicofactor in de anamnese met ongestimuleerdspeeksel < 0,10 ml/min, komt in aanmerking voor een verwijzing voor nader onderzoek naar aanwezigheid van het syndroom van Sjögren. Een beperkt aantal vragen kan helpen de waarschijnlijkheid van deze aandoening verder te beoordelen. Zie hiervoor de verwijsbrief in bijlage 7.

Na bestraling hoofd-halstumoren
Patiënten die in het hoofd-halsgebied zijn bestraald, zullen over het algemeen onder behandeling staan of hebben gestaan van het tandheelkundig team van het oncologiecentrum en vanuit dat team een mondzorgprotocol hebben ontvangen (Richtlijn Hoofd-halstumoren, 2014; Orale mucositis, Landelijke Richtlijn, 2015). Informeer hiernaar. Informeer ook naar eventuele risico’s bij tandheelkundige behandeling en naar eventuele orale complicaties die op lange termijn kunnen optreden.



10.2 Verlichten van de subjectieve klachten
Vraag eerst naar de oplossingen die de patiënt zelf toepast. De patiënt weet het best wat verlichting van zijn klachten brengt. Het is echter van groot belang dat een dentate patiënt geencariogene of erosieve oplossing toepast. Stoffen die de mucosa irriteren, dient hij eveneens te vermijden. Roken en het drinken van koffie of thee versterken de drogemondklachten en kunnen beter worden nagelaten. Water uit de kraan, hoewel minder effectief dan natuurlijk speeksel, is in de praktijk veruit de belangrijkste vloeistof voor het bestrijden van drogemondklachten. Water is niet cariogeen, niet erosief of irriterend voor de mucosa. Het Voedingscentrum geeft tips voor waterdrinken (voedingscentrum.nl). Voeg blaadjes munt, basilicum of schijfjes komkommer of fruit zoals een framboos, druif of blauwe bes aan kraanwater toe. Let op: mogelijk erosief zijn citrusvruchten, zoals sinaasappel, citroen en limoen. Bewaar de kan met water, waterflesje of waterspuitfles in de koelkast.Begeleid de patiënt bij het uitproberen van nieuwe middelen. Ga na of het middel niet cariogeen, niet erosief of irriterend voor de mucosa is. Probeer een nieuw middel ter verlichting van drogemondklachten altijd eerst uit in de stoel en vraag om feedback. Specifieke aanbevelingen ter verlichting van de drogemondklachten afhankelijk van de drogemondscore.

DMS 1: advies xerostomie
Adviseer bij xerostomie (drogemondklachten zonder hyposialie ongestimuleerd, kauwgestimuleerd of zuurgestimuleerd) regelmatig water te drinken.

DMS 2 en 3: advies hyposialie, speeksel (beperkt) te stimuleren
Als de secretiesnelheid nog is te stimuleren met kauwstimuli en/of met smaakstimuli zijn adviezen voor speekselstimulatie zinvol. Bij onvoldoende verlichting van de klachten is medicamenteuze stimulatie met pilocarpine te overwegen. Stimulatie van de secretie geeft een tijdelijke verlichting van een droge mond, waarbij het functioneren van de mond wordt gefaciliteerd. Bij regelmatige bevochtiging zullen de slijmvliezen minder geïrriteerd zijn. Let op: In sommige gevallen (DMS 3) zullen ofwel kauwstimuli, ofwel smaakstimuli niet voldoende werken. Probeer een middel daarom altijd eerst bij de patiënt uit en beoordeel samen met de patiënt het effect.

Kauwstimuli
Een kauwstimulus verhoogt bij gezonde personen de secretiesnelheid circa driemaal. Voor een kauwstimulus kunt u gebruik maken van kauwgom, een elastiekje, knoop, olijfpit of iets dergelijks. Ook harde groenten zoals wortel, radijs, komkommer zijn hiervoor geschikt. Let op dat uw patiënt niet de hele dag door zoete en zure producten gebruikt.

Smaakstimuli
Bij gezonde mensen kan afhankelijk van de smaakprikkel, de concentratie en de persoon een drievoudige toename van de secretie worden gemeten. Als smaakstimulus worden vaak vitamine C-tabletten geadviseerd. Let op: vitamine C-tabletten zijn mogelijk erosief, omdat aan vitamine C-tabletten veelal citroenzuur als smaakstof wordt toegevoegd. Voor edentaten zijn vitamine C-tabletten wel een goede keuze, omdat ascorbinezuur de viscositeit van het speeksel vermindert. Suikervrije, met xylitol gezoete pastilles zijn een goede keus. Let op: ook sommige van deze pastilles zijn mogelijk erosief omdat zij (smaak)zuren bevatten. Overdreven consumptie van xylitol kan leiden tot maagdarmstoornissen zoals diarree en flatulentie. De drempelwaarde van xylitol bij volwassenen is max. 50 g/dag of 10 g ineens en bij kinderen: max. 25 g/dag of 5 g ineens.

Gecombineerde kauw- en smaakstimuli
Met een gecombineerde kauw- en smaakstimulus, zoals kauwgom, kan de secretiesnelheid bij gezonde personen wel achtmaal worden verhoogd. Suikervrije sorbitol- en xylitolkauwgom zijn een goede keus, als de consumptie niet wordt overdreven. Maar ook eerder genoemde harde groenten geven een gecombineerde stimulus. Let op dat uw patiënt niet de hele dag door zoete of zure producten nuttigt.

Medicamenteuze stimulus
Indien de speekselafgifte niet te stimuleren is met kauw- en smaakstimuli, kan de secretiesnelheid soms nog medicamenteus worden gestimuleerd. Het geëigende middel hiervoor is pilocarpine. Pilocarpine kunt u bijvoorbeeld voorschrijven bij patiënten die frequent 's nachts van een droge mond wakker worden. De inname van pilocarpine kunt u voor het slapengaan laten inzetten om te bevorderen dat de patiënt 's nachts doorslaapt. Zoals elk geneesmiddel heeft pilocarpine contra-indicaties, bijwerkingen zoals beïnvloeding van de secretie van andere klieren, van het reactievermogen en mogelijk interacties met overige medicatie. Ga daarom dit traject alleen in samen met de huisarts. Het gebruik van pilocarpine moet de patiënt eerst uitproberen. Vraag na een week of hij er baat bij heeft. De werking gaat een half uur na inname in en duurt ongeveer vijf uur. In aanmerking komt een dosering pilocarpine van 3 x 2,5 mg tot 3 - 4 x 5 mg per dag. De werking van dit middel is niet selectief. Ook andere exocriene klieren scheiden soms meer vocht af, zoals die in de ogen, neus, oren, buis van Eustachius, slokdarm en andere darmgedeelten, huid en vagina. Bijwerkingen die kunnen optreden zijn blozen, zweten en vaker plassen. Patiënten kunnen zelf beoordelen of zij ondanks deze bijwerkingen willen doorgaan of stoppen. Al naar gelang de werking en bijwerkingen kan de dosis worden verhoogd of verlaagd. In bijlage 8 vindt u een voorbeeld van een recept pilocarpine 2,5 mg.

DMS 4: advies hyposialie, speeksel niet meer te stimuleren
Hier rest palliatieve behandeling met water of een speekselsubstituut (kunstspeeksel). Het aanbevelen van kauw- of smaakstimuli heeft bij deze patiënten geen zin.

Palliatieve behandeling met water
Eerste keus is het frequent bevochtigen van de mond met slokjes (kraan)water en tijdens het slapen een luchtbevochtiger in de slaapkamer zetten om doorslapen te bevorderen.

Palliatieve behandeling met zout of zout-sodaoplossing
Laat de patiënt drie tot acht keer per dag de mond met een zout- of zout-sodaoplossing spoelen. Respectievelijk twee theelepels keukenzout of één theelepel keukenzout en één theelepel soda oplossen in één liter (lauw)water.

Palliatieve behandeling met speekselsubstituut (kunstspeeksel)
Er zijn diverse speekselsubstituten (kunstspeeksel) verkrijgbaar, zoals de speekselspray Artisial®, Bioxtra®, Dentaid®, Glandosane®, Oasis®, Oralube®, Saliva medac®, Saliva-Orthana®, Siccasan® en Xialine®. Ook kunnen patiënten speciaal ontwikkelde gels (Biotène®, Dentaid®, Multi-Oral gel®, Oral Balance®) gebruiken. De middelen zijn verkrijgbaar bij apotheek of drogist. Let op: mogelijk erosief zijn Glandosane® en Biotène (Kielbassa en Shohadai, 1999; Kielbassa AM en Meyer-Lueckel H, 2001). Xeros gel en Xeros spray (Dentaid®) bevatten appelzuur. 

10.3 Adviezen, preventieve en therapeutische behandeling van problemen van de gebitselementen
Uiteraard moet u iedere patiënt te allen tijde aansporen het Basisadvies Cariëspreventie consciëntieus en punctueel uit te voeren (tabel 10.1). Op basis van de mate van speekselreductie en de geconstateerde klinische problemen intensiveert u de adviezen om cariësactiviteit, maar ook om (erosieve) gebitsslijtage, en parodontale aandoeningen zoveel mogelijk te voorkomen.

Mondhygiëne
Adviseer het Basisadvies Cariëspreventie: tweemaal per dag twee minuten tanden en kiezen poetsen met de juiste fluoridetandpasta, afhankelijk van de leeftijd. Adviseer bij alle drogemondadviezen ook standaard interdentaal te reinigen. Patiënten met een droge mond kunnen klagen dat zij hun tandpasta niet meer verdragen. Zoek dan samen naar een milde, mentholvrije tandpasta met voldoende (1.500) ppm fluoride die de patiënt wel verdraagt. De patiënt kan, waar nodig, zelf proberen of hij baat heeft bij tandpasta’s die zich richten op mondgeur of tandvleesproblemen of voor een juniorvariant van een tandpasta kiezen, die vaak milder zijn van smaak.

Fluoride
Voor dentate patiënten met een droge mond moet een adequaat fluoridebeleid worden ingesteld om de cariësactiviteit te verkleinen. Mogelijk effectieve fluoridetoepassingen zijn het verlengen van de poetstijd tot drie minuten per keer, uitbreiden van het aantal fluoridemomenten naar maximaal vier per dag, het gebruik van tandpasta met van een hogere fluorideconcentratie (1.500 ppm of meer), van een F-mondspoelvloeistof of F-mondgel. De intensivering van het fluorideprotocol baseert u op de mate van cariësactiviteit en de mate van speekselreductie. De wetenschappelijke onderbouwing voor deze maatregelen in relatie tot de specifieke problematiek is echter onvoldoende   om een status aan deze adviezen toe te kennen (bijlage 9).

F-frequentie
De F-frequentie kunt u uitbreiden met een derde of eventueel vierde fluoridemoment. Welk preparaat u voor het derde of vierde fluoridemoment adviseert, kunt u in overleg met de patiënt afspreken. Let wel op het risico van gingivarecessie en abrasie als uw patiënt meer dan tweemaal per dag poetst.

F-mondspoelvloeistof
U kunt voorstellen dagelijks additioneel te spoelen met 0,05% NaF-oplossing (250 ppm F-). Dit kan met commercieel verkrijgbare spoelvloeistoffen of met spoelvloeistoffen gemaakt op recept (bijlage 10). Als het lastig is de fluoridemomenten over de dag te spreiden, is het nog altijd zinvol na het tandenpoetsen de mond met een fluorideoplossing te spoelen (Van Strijp et al, 1999). Een zure oplossing is vaak te irriterend. Probeer samen met de patiënt uit welk spoelmiddel hij verdraagt qua smaak en eventuele slijmvliesirritatie.

F-mondgel
Bij ernstige mate van speekselreductie, meestal als de ongestimuleerde speekselflow geringer is dan 0,1 mL/min (echte hyposialie) en het speeksel ook niet of nauwelijks meer te stimuleren is, kan de patiënt zelf dagelijks of om de dag fluorideapplicaties met individuele lepels uitvoeren. Deze toepassing van een pH-neutrale 1% NaF gel (4.500 ppm F-), meestal met een neutrale niet irriterende smaak, wordt in protocollen voor patiënten na hoofd-halsbestraling geadviseerd. De meeste commercieel verkrijgbare NaF-gels zijn aangezuurd en worden niet geadviseerd voor frequent gebruik, vanwege het irriterende effect op de slijmvliezen. Een pH-neutrale gel moet op recept worden gemaakt. Kijk voor een officieel LNA (Laboratorium der Nederlandse Apothekers) recept in bijlage 11. De gel wordt in een tube of knijpfles geleverd, zodat de patiënt een individuele lepel heel zorgvuldig en minimaal kan vullen.

F-applicaties door de mondzorgprofessional
Het is natuurlijk altijd afwachten of de patiënt de intensievere zelfzorg kan opbrengen en of deze ook effectief is. Zolang dit onzeker is, kunt u de preventietherapie ondersteunen met professionele applicaties van een fluoridevernis of fluoridegel.

Voeding
Ook voor het voorkomen en behandelen van klinische problemen van het gebit is voedingsadvies een belangrijk onderdeel van het drogemondadvies. De kans is groot dat patiënten met een droge mond, problemen hebben met eten en/of drinken en hun dieet hebben aangepast naar een ander, vaak meer cariogeen voedingspatroon, met zachte, plakkerige en koolhydraatrijke voeding.

Eetmomenten
Gebruik zo nodig een voedingsdagboek van het Ivoren Kruis voor inventarisatie, bewustwording en gerichte advisering. U kunt samen met de patiënt zoeken naar opties voor een verlaging van het aantal cariogene- en erosieve momenten per dag. Adviseer na ieder innamemoment te spoelen met water, een zoutoplossing of een zout- sodaoplossing om te assisteren in de orale reiniging. Bij onderliggende medische problemen is er soms sprake van een dieet gericht op voorkomen van gewichtsverlies of zelfs bereiken van gewichtstoename. Overleg met de begeleidende diëtist kan nodig zijn om naar opties te zoeken die het gebit zo min mogelijk in gevaar brengen.De volgende voedingsadviezen kunt u geven om de drogemondklachten te verzachten zonder het cariës- en erosierisico te verhogen:

Aanraden
- Zorg dat het eten er appetijtelijk uitziet om de secretiesnelheid te stimuleren.
- Neem bij een lange latentietijd van de secretiesnelheid vooraf lauwwarme soep of bouillon om de speekselsecretie op te wekken.
- Nuttig geen (te) heet, hard, droog, gekruid of anderszins irriterend voedsel.
- Verzachtend zijn komkommer en tomaat (pas op is zuur) die koel en sappig zijn en weinig suikers bevatten, waardoor ze geen dorstgevoel opwekken en geen cariës veroorzaken.
- Mineraalwater en vruchtensappen waaraan geen suiker is toegevoegd, lossen mondslijm op en vergemakkelijken het slikken en spreken.
- Melk is veilig voor het gebit, maar veroorzaakt vaak slijmvorming in de mond, waardoor sommige patiënten melk niet prettig vinden.

Afraden
- Suikerhoudende voedingsmiddelen, omdat zij dorstgevoelens opwekken en cariës kunnen veroorzaken.
- Frequent gebruik van zure voedingsmiddelen als het speeksel de pH niet kan neutraliseren.



10.4 Adviezen, preventieve en therapeutische behandeling van problemen van het mondslijmvlies
Een droge mond kan irritatie, ontsteking en infecties van het mondslijmvlies, mondbranden en orale candidiasis tot gevolg hebben.Patiënten met ontstoken mondslijmvlies (stomatitis) kunnen klagen dat zij hun tandpasta niet meer verdragen. Een milde, mentholvrije tandpasta met voldoende fluoride kan dan uitkomst bieden. Lippen en mondhoeken kunnen patiënten na reiniging insmeren met vaseline of lippenbalsem. Patiënten gebruiken allerlei zalfjes, spoelmiddelen en zuigtabletten worden gebruikt. Het nut van deze middelen moet per individu worden geëvalueerd.

Bij hyposialie zal er een verschuiving in de microbiële samenstelling van het speeksel plaatsvinden naar meer schadelijke mondbacteriën (Eliasson et al, 2006; Almståhl en Wikström, 2005). Het is dan logisch te veronderstellen dat deze patiënten ter voorkoming van cariës, gingivitis en stomatitis gebaat zouden zijn bij effectieve antimicrobiële spoelmiddelen. Er is echter opvallend weinig onderzoek naar het gebruik van deze spoelmiddelen bij patiënten met hyposialie en in bestaande protocollen worden zij zelden of nooit aangeraden. Een mogelijke oorzaak hiervan is dat een aantal van deze spoelmiddelen te irriterend is om langdurig te gebruiken, bijvoorbeeld als zij chloorhexidine of alcohol bevatten.

Vitamine D heeft natuurlijke antimicrobiële, antivirale en antischimmeleigenschappen (Van Amerongen, 2016). Voor deze eigenschappen is een vitamine D-gehalte (25OHD) van ten minste 80 nmol/L in het bloed nodig. U kunt de patiënt wijzen op de vitamine D-suppletie adviezen van de Gezondheidsraad en het Voedingscentrum(voedingscentrum.nl/encyclopedie/vitamine-d.aspx). Palliatieve behandeling is gebaseerd op een consciëntieuze mondhygiëne, het voorkomen van extra irritatie door tandheelkundige voorzieningen, door genotsmiddelen of voeding, de bevochtiging van de slijmvliezen, de verlichting van de pijn en ontsteking en de preventie en behandeling van infectie. Volgens de richtlijn Mondholte- en orofarynxcarcinoom van de Nederlandse werkgroep Hoofd-halstumoren, is er onvoldoende bewijs het gebruik van PTA-tabletten (Polymyxine 2 mg, Tobramycine 1,8 mg, Amfotericine B10 mg) als hulpmiddelen ter preventie van bestralingsmucositis standaard in te voeren (Nederlandse  Werkgroep Hoofd-Halstumoren, 2004/2014, nwhht.nl). In een recent Cochrane review luidde de conclusie dat er enig bewijs van effectiviteit is voor PTA, benzydamine, calciumfosfaat, honing, hydrolytische enzymen, ijsschilfers, povidone en zinksulfaat, maar dat er beter onderzoek nodig is (Worthington et al, 2006).

Orale Candidiasis
Een droge mond vergroot de kans op schimmelinfectie van de slijmvliezen (Candida albicans). Voor Candida-infectie komt de Cochrane Oral Health Group tot de conclusie dat lokale behandeling met antimycotica, zoals Nystatine® effect heeft, maar dat een systemische benadering effectiever is (Worthington et al, 2010). In Nederland wordt voor Candida albicans in de mondholte amfotericine B (oraal), fluconazol (systemisch), itraconazol, miconazol (systemisch), nystatine (systemisch) voorgeschreven (tabel 10.2). Het effect van antimycotica gebruik zou bij iedere patiënt gecontroleerd moeten worden. Resistentie tegen fluconazol is gerapporteerd (Franz et al, 1998).





LITERATUUR

1. Advies Cariëspreventie, 2011. Ivoren Kruis. www.ivorenkruis.nl

2. Amerongen BM van. Droge mond: xerostomie en hyposalivatie. Selectie van patiënten. In: red. Feilzer AJ, et al. Praktijkboek Tandheelkunde afl.6. Houten Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2005.

3. Amerongen BM van, Putten GJ van der. Droge mond door medicijnengebruik? Nederlands Tandartsenblad 2002;21: 837-839.

4. Amerongen BM van. Vitamine D en cariës. Dental Info. December 2016. www.dentalinfo.nl/thema-a-z/medisch-tandheelkundig/vitamine-d-en-caries/

5. Almståhl A, Wikström M. Microflora in oral ecosystems in subjects with hyposalivation due to medicines or of unknown origin. Oral Health Prev Dent 2005;3:67-76.

6. Bardow A, Nyvad B, Nauntofte B. Relationships between medication intake, complaints of dry mouth, salivary flow rate and composition, and the rate of tooth demineralization in situ. Arch Oral Biol 2001;46:413-423.

7. Bouzid D, Merzouki S, Bachiri M, Ailane SE, Zerroug MM. Vitamin D3 a new drug against Candida albicans. J Mycol Med 2017;27:79-82.

8. Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. J of Royal Society of Medicine 2004;97:43-47.

9. Chambers MS, Mellberg JR, Keene HJ, Bouwsma OJ, Garden AS, Sipos T, Fleming TJ. Clinical evaluation of the intraoral fluoride releasing system in radiation-induced xerostomic subjects. Part 1: Fluorides. Oral Oncol 2006;42:934-945.

10. Chung EM, Sung EC. Dental Management of Chemoradiation Patients. J Cal Dental Assoc 2006;34:735-742.

11. Daly TE, Drane JB. Prevention and management of dental problems in irradiated patients. J Am Soc Prev Dent 1976;36:66-76.

12. Dreizen S, Brown LR, Daly TE, Drane JB. Prevention of xerostomiarelated dental caries in irradiated cancer patients. J Dent Res 1977;56:99-104.

13. Eliasson L, Carlén A, Almståhl A, Wikström M, Lingström P. Dental plaque pH and microorganisms during hyposalivation. J Dent Res 2006;85:334-338.

14. Epstein JB, Meij EH van der, Lunn R, Le ND, Stevenson-Moore P. Effects of compliance with fluoride gel application on caries and caries risk in patients after radiation therapy for head and neck cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996;82:268-275.

15. FDI Federation Dentaire International Saliva: its role in health and disease. Working Group 10 of the Commission on Oral Health, Research and Epidemiology (CORE). Int Dent J 1992;42(4 Suppl 2): 287-304.

16. Franz R, Kelly SL, Lamb DC, Kelly DE, Ruhnke M, Morschhäuser J. Multiple molecular mechanisms contribute to a stepwise development  of fluconazole resistance in clinical Candida albicans strains. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:3065-3072.

17. Haveman CW, Summitt JB, Burgess JO, Carlson K. Three restorative materials and topical gel used in xerostomic patients. A clinical comparison J Am Dent Assoc 2003;134:177-183.

18. Horiot JC, Schraub S, Bone MC, Bain Y, Ramadier J, Chaplain G et al. Dental preservation in patients irradiated for head and neck tumours: a 10-year experience with topical fluoride and a randomised trial between two fluoridation methods. Radiother Oncol 1983;1:77-82.

19. Jansma J, Vissink A, Jongebloed WL, ’s Gravenmade EJ. Xerostomie gerelateerde carië Ned Tijdschr Tandheelkd 1992;99:225-232. 20. Joyston-Bechal S, Hayes K, Davenpoort ES, Hardie JM. Caries incidence, mutans streptococci and lactobacilli in irradiated patients during a 12-month preventive programme using chlorhexidine and fluoride. Caries Res 1992;26:384-390.

21. Kalsbeek H, Baat C de, Kivit MM, Kleijn-Vrankrijker MW de. Mondgezondheid van thuiswonende ouderen 2. het subjectieve aspect van mondgezondheid. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001;108: 16-20.

22. Katz S. The use of fluoride and chlorhexidine for prevention of radiation caries. J Am Dent Assoc 1982;104:164-170.

23. Kielbassa AM, Shohadai SP. Die Auswirkung von Speichelersatzmitteln auf die Läionstiefe von demineralisiertem Schmelz. Dtsch Zahnäztl Z 1999;54:757-763.

24. Kielbassa AM, Meyer-Lueckel H. Effects of saliva substitutes and mouthwash solutions on dentin. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2001;111:1060-1166.

25. Leone CW, Oppenheim FG. Evidence report. Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans. J Dent Educ 2001;65:1054-1062. See comment in PubMed Commons below.

26. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren. Richtlijn mondholte- en orofarynxcarcinoom. ISBN 90-8523-005-5. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren, Nieuwegein, 2004.

27. Nieuw Amerongen A van. Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid. Houten Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004.

28. Orale mucositis Landelijke richtlijn, Versie : 2.0. Integraal kankercentrum Nederland. https://www.iknl.nl/oncologische-zorg/richtlijnen

29. Osailan SM, Pramanik R, Shirlaw P, Proctor GB, Challacombe SJ. Clinical assessment of oral dryness: development of a scoring system related to salivary flow and mucosal wetness. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;114:597-603.

30. Plemons JM, Al-Hashimi I, Marek CL; American Dental Association Council on Scientific Affairs. Managing xerostomia and salivary gland hypofunction: executive summary of a report from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2014;145:867-873.

31. Putten GJ van der, Brand HS, Bots CP, Nieuw Amerongen A van. Prevalentie van xerostomie en hyposalivatie in een verpleeghuis en de relatie met voorgeschreven medicatie. Tijdschr Gerontol Geriatr 2003;34:30-36.

32. Putten GJ van der, Brand HS, Schols JM, Baat C de. The diagnostic suitability of a xerostomia questionnaire and the association between xerostomia, hyposalivation and medication use in a group of nursing home residents. Clin Oral Investig 2011;15:185-192.

33. Richtlijn PMO. Periodiek Mondonderzoek (PMO) Klinische Praktijkrichtlijn UMCV St Raboud Nijmegen 2007. https://www.knmt. nl/richtlijnen/richtlijn-periodiek-mondonderzoek.

34. Stichting Farmaceutisch Kengetallen. Data en feiten 2015. www.sfk.nl/publicaties/productnieuws/data-en-feiten-2015-isverschenen.

35. Sreebny LM. Saliva in health and disease: an appraisal and update. Int Dent J 2000;50:140-161.

36. Sreebny LM (Editor), Vissink A (Editor). Dry Mouth, The Malevolent Symptom: A Clinical Guide. Oxford Wiley-Blackwell, Oxford, 2010.

37. Strijp AJP van, Buijs MJ, ten Cate JM. In situ fluoride retention in enamel and dentine after the use of an amine fluoride dentifrice and amine fluoride/sodium fluoride mouthrinse. Caries Res 1999;33:61-65.

38. Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Williams SM. The xerostomia inventory: a multi-item approach to measuring dry mouth. Community Dent Health 1999;16:12-17.

39. Thomson WM, van der Putten GJ, de Baat C, Ikebe K, Matsuda K, Enoki K, Hopcraft MS, Ling GY. Shortening the xerostomia inventory. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:322-327.

40. Veerman ECI, Nieuw Amerongen A van, Vissink A. Invloed van geneesmiddelen op speeksel. Praktijkboek tandheelkunde, 2006.

41. Veerman ECI, Vissink A. Speeksel en speekselklieren. Betekenis voor de mondgezondheid. Houten Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2014.

42. Vissink en Spijkervet. Bijblijven in de tandheelkunde 1994.

43. Voedingsdagboek. www. Ivorenkruis.nl/adviezen/voedingsdagboek. 2016.

44. Wesstcott WB, Starcke EN, Shannon IL. Chemical protection against post irradiation dental caries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1975;40:709-719.

45. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2. Art No.:CD000978.pub2, 2006.

46. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating candidiasis for patients with cancer receiving treatment (review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2. Art No.:CD001972.pub3, 2007.

47. Wright WE, Haller JM, Harlow SA, Pizzo PA. An oral disease prevention program for patients receiving radiation and chemotherapy. JADA 1985;110:43-47.

48. Yeh CK, Johnson DA, Dodds MWJ. Impact of aging on salivary gland function: A community based study. Aging Clin Exp Res1998;10:421-428.

 

 

 

 

 

 

 

<< terug printprint